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【陈建明教授】精准保胎之:早孕期血清学检测精准解读

(2018-09-14 00:14:59)
标签:

保胎

反复流产

分类: 其它

原创: 陈建明 2018-2月

 无论是普通早孕、还是有过自然流产史的孕妇,都要根据病史和早孕期检查需要,选择HCG、P、E2、甲功检查;对有过自然流产史尤其是多次自然流产者,根据条件尚需检查D-二聚体、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶,血小板聚集率、弹力图、自身抗体(ACA、抗β2-GP1-Ab、LA、ANA、抗可提取性核抗原抗体、风湿5项、甲状腺抗体、封闭抗体等),阴道超声等。

 

激素及超声检查在早孕期不同周数有各自不同的参考标准,医生应熟记孕期常用监测指标的参考值,对检查结果和孕期临床表现综合评估,分析判断胚胎发育情况,根据个体特征的差异,制定有针对性的、个性化的保胎方案,恰当地、准确的选用保胎药物及剂量、准确地掌握保胎疗程,力争做到做到精准诊断、精准保胎。保胎治疗期间应根据超声检查和实验室检验如激素 3项、DD、免疫检查、阴超等结果实施个体化保胎治疗,适时调整治疗方案,避免保胎治疗不足或过度保胎治疗,提高保胎成功率。 如何正确解读各种内分泌、自身免疫、凝血功能等各种纷繁杂多的检查数据,对恰当选择保胎药物品种和剂量、做好精准诊断、精准保胎奠定良好基础。以下就各项检验指标解读如下。


 1、绒毛膜促性腺激素


 血β-HCG是诊断早期妊娠最常用的方法。妊娠早期血β-HCG快速升高,倍增时间为1.4~2.2天,倍增速度可帮助判断胚胎丢失风险。

 

受精卵滋养层形成(受精后第6日)时,开始分泌微量HCG,受精后10日能在母血中检出。受精卵植入1周内,血清β-hCG水平从5IU/L上升至50IU/L,排卵后14日约100IU/L。HCG水平达到 6 000~10 000IU/L时,HCG上升速度开始减慢,3-7天翻倍。β-HCG水平达到1 800~2 300IU/L时,阴道超声检查可100%显示宫腔孕囊。妊娠8~10周β-HCG达到高峰,约为100 000~200 000IU/L,1~2周后逐渐下降,中、晚妊娠时,血HCG浓度约为高峰时的10%。


 当初始HCG水平低于2 000IU/L时,若为正常宫内妊娠,48小时的HCG水平多数倍增;若阴超见到宫内孕囊 1-2mm 时,若48小时 HCG 水平增幅低于50%,HCG水平仍未达到2 000IU/L,提示HCG增长缓慢,胚胎可能死亡。 完全流产时,HCG水平明显下降,48小时HCG水平下降超过50%。

 

若HCG水平正常翻倍上升,当HCG水平达到1 000~1 800IU/L时,阴道超声检查能显示大多数宫内妊娠,宫腔内可见2~4mm液性暗区(孕囊);腹部超声晚于阴道超声4-7天显示宫内孕囊,当HCG水平达到6500IU/L时,腹部超声检查能显示宫内妊娠,宫腔内可见2~4mm液性暗区(孕囊);β-hCG>7500IU/L时,经阴道超声可显示卵黄囊;β-hCG30000-50000IU/L时,经阴道超声可显示胚芽和胎心搏动。

 

在人工受精后第16~18天,若HCG水平可达到300IU/mL,获得活胎机会有88%;若HCG水平<300IU/mL,获得活胎机会降低为22%。  


        不同孕周HCG参考值  

孕周                      HCG(IU/L)

孕4-4周+6            3289±2511 

孕5-5周+6             26795±8173 

孕6-6周+6             84155±24891

孕7-7周+6             181224±85240

孕8-8周+6             166756±77482

孕9-9周+6             159518±56114

孕10-10周+6         145215±45754 

孕11-11周+6         131074±42118  


异位妊娠时,HCG 值通常比正常妊娠时低。动态测定 HCG,若无阴道流血,48小时HCG 上升少于50%,或血HCG下降缓慢,半衰期大于1.4天,异位妊娠风险增大;如 β-HCG>2000IU/L,无阴道出血,阴道B超未在宫腔内探到孕囊,多数可诊断为异位妊娠。


非妊娠期出现 HCG,提示存在直接或异位分泌此种激素的肿瘤,如葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、卵巢未成熟畸胎瘤、卵巢无性细胞瘤、卵巢腺癌、下丘脑绒毛膜瘤、肝胚胎瘤、肝癌、肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等等。  

 

2、孕酮 


孕酮(progesterone,P)是维持妊娠的重要激素,妊娠期 P来源于妊娠黄体和滋养层。妊娠6周前,血清 P由卵巢妊娠黄体产生;妊娠第7周后,逐渐过渡到由胎盘合体滋养细胞分泌;妊娠12周后,由胎盘产生。黄体是妊娠10周内P的主要来源,妊娠7周前切除黄体,可引起流产。此外,P具有抑制子宫平滑肌自发性收缩,降低子宫平滑肌肌张力;协同雌激素和其他激素刺激乳腺生长;对抗醛固酮对肾脏的作用,从而控制孕妇中尿钠的排出;降低母体免疫排斥反应等作用。


孕激素的分泌呈周期性变化,卵泡期处于最低水平,P水平<0.88ng/ml;黄体期在LH峰值作用下,P水平可上升至0.88~1.26ng/ml;在随后的7天内,可上升至6~22ng/ml的峰值。排卵后7天(月经21天左右)检测,P≥5ng/ml提示已排卵。≥10ng/ml提示黄体功能正常。


P随妊娠时限增加而增加,在妊娠10周前,血清P水平维持在相对峰值水平;在妊娠10周后,孕酮水平缓慢上升直至孕足月。


     不同孕周P参考值

妊娠56周血P值约2025ng/ml

妊娠78周血P值约2530ng/ml

妊娠912周血P值约3040ng/ml

妊娠1316周血P值约4050ng/ml

 


足月妊娠时,孕酮水平可上升至400ng/ml,分娩结束后24小时内P值迅速减退至微量。临床上P值可以作为早期流产的指标以及流产治疗过程中补充黄体酮的监测指标。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常,或两者兼而有之,但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于24.92ng(79.25nmol/L)。 血清孕酮水平能较好预测胚胎预后。


以单项指标评估,血清孕酮水平≥25ng/ml,提示胚胎存活机会大;血清孕酮水平≥60ng/ml,提示胚胎存活机会非常大。血清孕酮水平≥60ng/ml,预测正常妊娠的敏感性为96%,特异性为95%,阳性预测值为85%。当孕囊平均径线<20mm,但未见胚芽时,以血清孕酮水平25ng/ml为界,预测胚胎存活的敏感性可达到100%,特异性为40.2%。

 

妊娠后,孕酮水平连续下降,流产的可能性大。P<15ng/ml,提示胚胎发育不良;血清孕酮水平<5ng/ml,预示胚胎死亡,正常妊娠的几率为1/1500。

 

异位妊娠时,多数血清孕酮水平<20ng/ml;血清孕酮水平<5ng/ml,14%异位妊娠。血清孕酮水平≥20ng/ml,异位妊娠机率<5%;孕酮水平>25ng/ml,排除异位妊娠的敏感性可达97.5%。P联合血HCG检测,异位妊娠的确诊率较单一指标可靠。


 注射20mg黄体酮后24h,血清P浓度平均增长约7ng/ml(22.26nmol/L),使用微粒化黄体酮胶囊200mg,24h后血清P平均增长7~10ng/mL。口服地屈孕酮后不改变原血清P水平。根据血清P水平给予恰当的孕激素补充。


 3、雌激素 


雌激素分为雌酮(estrone,E1)、雌二醇(estradiol,E2)及雌三醇(estriol,E3)。非孕期,雌激素主要由卵巢产生,以E2的活性最强,对维持女性生殖功能、第二性征具有重要作用。妊娠期,雌激素主要来自卵巢和胎盘,极少量由肾上腺产生。 卵泡早期雌激素处于低水平,E2约为25~50pg/ml;随卵泡发育E2迅速上升,排卵前1~2天达到峰值,自然周期为250~500pg/ml(每个成熟卵泡分泌E2约250~300pg/ml)。排卵前E2高峰大多发生在LH峰前一天,尿雌激素峰大约推迟12小时出现。排卵后E2水平迅速下降,黄体形成后再次上升,形成第二次峰值(约为第一个峰值的一半),约为125~250pg/ml;黄体萎缩后E2逐渐下降到卵泡早期水平。超促排卵周期,多个卵泡同时发育,排卵前雌激素可达高水平,结合阴道B超监测可以预计排卵或IVF取卵时间,并且可以预测卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生的可能性及严重程度。

 


妊娠早期,随HCG水平升高,母体卵巢黄体可维持产生雌激素。妊娠初期E2水平>自然周期卵泡成熟时的E2水平(大于300pg/ml),E2水平随孕周大小逐渐升高。至妊娠7周,母体卵巢产生孕酮和雌激素的功能明显下降,雌激素的产生由黄体过渡至胎盘,此期,血液中超过50%的雌激素可由胎盘产生。妊娠10周后,雌激素由胎儿-胎盘单位合成。胎盘可利用血液中甾体前体,通过母体、胎儿肾上腺合成大量雌激素。近足月,正常妊娠处于高雌激素状态,妊娠最后几周,每天由合体滋养细胞产生的雌激素不少于1000倍排卵卵巢所产生的雌激素。雌三醇为非孕期的1000倍,雌二醇、雌酮约为非孕期的100倍。

       

    不同孕周E2参考值    

孕周                    E2(pg/ml)      

孕周4-4+6           479.4±155.6     

孕周5-5+6            612.7±178.3

孕周6-6+6           858.7±359.9

孕周7-7+6           1275.3±672.8

孕周8-8+6           1755.6±689.2

孕周9-9+ 6            2144.7±815.3

孕周10-10+6        2458.9±912.4 

 孕周11-11+6        2885.7±1059.2


 口服戊酸雌二醇(E2V)1mg,4-9h后血药浓度达高峰,约为15-22.09pg/ml,服药24h下降为8pg/ml;多次给药后E2水平约为单次给药的2倍,约为15-30 pg/ml;停药2-3d后E2可恢复至治疗前水平。E2V经阴道不能脱戊酸,吸收少,不推荐阴道给药。17- β雌二醇1mg口服后4h血药浓度达高峰,24h浓度大致稳定,E2浓度平均为28pg/ml,绝经后妇女经阴道给予0.5mg微粒化E2,4h后血药浓度达高峰,约为105pg/ml。阴道放置1片1/10吩吗酮后,E2浓度达589.65 pg/ml。                      

 

注:本文2016年已在医联APP发表

孙晓光 2018-9-14转载


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